Inscription camp spécialisé - Musée d'archéologie de Roussillon

Nom de l'enfant*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

Date de naissance de l'enfant*

Numéro d'assurance maladie*

Expiration*

Sélectionnez la semaine de camp souhaitée*

4 au 8 juillet 2022

Personne ressource

Parent ou tuteur de l'enfant*

Prénom Nom

Lien avec l'enfant*

Courriel*

Téléphone*

Téléphone (autre)

Personnes à contacter en cas d'urgence autre que la personne ressource

1. Nom*

Nom

Lien avec l'enfant*

Téléphone (urgence)*

2. Nom

Nom

Lien avec l'enfant

Téléphone (urgence)

L’enfant quitte à la fin de l'activité :*

Par lui-même
Accompagné

Noms des personnes autorisées à venir chercher l'enfant autre que la personne ressource et les personnes à contacter en cas d'urgence.

Nom

Fiche de santé

Votre enfant présent-il l’une ou plusieurs des conditions suivantes :

Allergies
Asthme
Épilepsie
Hyperactivité
TDA
Autres

Votre enfant a une dose d’adrénaline avec lui pour ses allergies (Épipen, Ana-Kit).

Précisez:*

Votre enfant a-t-il des besoins particuliers?

Précisez:*

Votre enfant doit-il prendre de la médication durant sa présence au camp?

Si oui, imprimer le Formulaire de médication disponible sur notre site à archeoroussillon.ca/activites, le remplir et nous l’apporter lors de la première journée de camp de votre enfant.

Mode de paiement

Confirmez votre mode de paiement*

L’inscription de votre enfant est officielle seulement lorsque le paiement complet est reçu. Un courriel de confirmation d’inscription vous sera envoyé.

Je souhaite payer par débit ou comptant. (Nous communiquerons avec vous pour prendre rendez-vous.)
Je souhaite que l’on communique avec moi par téléphone pour effectuer le paiement par carte de crédit.

Autorisations et confirmation

Photos et vidéos

J’autorise le Musée d’archéologie de Roussillon à se servir des photos et vidéos prises de mon enfant à des fins publicitaires.

Soins et transport ambulancier

J’autorise les responsables du Musée d’archéologie de Roussillon à prendre toutes les dispositions et à prodiguer tous les soins nécessaires relatifs à la santé de mon enfant. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du Musée à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc.

Confirmation*

Je confirme avoir pris connaissance des informations sur le camp spécialisé ainsi que de la politique de remboursement.